Berikut adalah contoh format permohonan informasi publik di Puskesmas Sukamukti, yang bisa disesuaikan dengan kebutuhan:

Contoh Permohonan Informasi Publik Puskesmas Sukamukti

Kepada Yth.
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
Puskesmas Sukamukti
di
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: [Nama Lengkap Pemohon]
Alamat: [Alamat Lengkap Pemohon]
Pekerjaan: [Pekerjaan Pemohon]
No. Telepon: [Nomor Telepon Pemohon]
Email: [Alamat Email Pemohon]

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik, saya mengajukan permohonan informasi publik terkait: 

[Jelaskan dengan rinci informasi yang ingin Anda peroleh. Contoh:

• Data jumlah kunjungan pasien per bulan selama tahun 2024 di Puskesmas Sukamukti.
• Laporan kegiatan Posyandu di wilayah kerja Puskesmas Sukamukti.
• Informasi mengenai program kesehatan ibu dan anak yang dilaksanakan oleh Puskesmas Sukamukti].
• Daftar tarif layanan kesehatan yang berlaku di Puskesmas Sukamukti.

Tujuan penggunaan informasi ini adalah: [Jelaskan tujuan penggunaan informasi. Contoh: untuk keperluan penelitian, penyusunan laporan, atau keperluan pribadi.]

Cara memperoleh informasi yang saya inginkan adalah: 

• Melihat/Membaca/Mendengarkan/Mencatat (pilih salah satu dengan tanda centang)
• Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy) (pilih salah satu dengan tanda centang)

Jika informasi yang saya minta tersedia dalam bentuk salinan, saya memilih cara mendapatkan salinan melalui: 

• Mengambil langsung ke Puskesmas Sukamukti
• Dikirim melalui [Email/Kurir/Pos/Faksimili] (pilih salah satu dengan tanda centang dan sebutkan detailnya)

Demikian permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

[Tanda Tangan Pemohon]

[Nama Lengkap Pemohon]

Catatan:

• Sesuaikan format ini dengan informasi yang Anda butuhkan.
• Lampirkan fotokopi identitas diri (KTP/SIM) jika diperlukan.
• Jika informasi yang diminta bersifat khusus dan rahasia, Puskesmas mungkin berhak menolak permohonan tersebut.
• Jika permohonan ditolak, Anda memiliki hak untuk mengajukan keberatan.
• Informasi lebih lanjut mengenai alur permohonan informasi publik di Puskesmas dapat ditanyakan langsung ke petugas PPID Puskesmas terkait.